一生使えるインプラント

給付面において、肝心の診断、治療の医療の基本部分について平等にできていて、しかも患者は自由に医療機関を選ぶことができる点を評価するべきである。
その結果、医療機関の側とすれば、患者がどの保険に属していても同じ医療サービスに対しては同じ収入が約束されるので、保険の種類によって患者が差別されるようなことはなく、だれでもが同じ扱いを受けることになる。
なお、生活保護で医療費が払われる場合も、保険の点数価格と同じであるので、同じ質の医療サービスが保障されている。
さて、たくさんの保険者に分かれているにもかかわらず、上記のように平等な保障が可能なのは、次のような財政調整のメカニズムが存在するからである。
まず、所得が低く、病気になるリスクが高い人々が相対的に多く加入している国保と政管健保に対しては、保険料の不足分を政府が税金によって補う制度が設けられている。
次に、高齢者はとりわけ相対的に所得が低く、病気になるリスクが高いので、老人保健法に基づいた別建ての保険制度が用意されている(国民の九%が対象)。
その財源の七割を各保険者が均等に負担しており、残り三割を税によって賄っている〔二割を国、残りを県と市町村で折半㌔各保険者はそれぞれに加入している高齢者の割合とは無関係にこのプールに拠出しなければならないので、高齢者が国保に圧倒的に多く加入していることによる国保の過剰負担をかなり解消している。
さらに、老人保健法の対象にならない、これまでは被用者保険に加入していた主に八〇歳代の高齢者に対しては、退職者医療制度が存在する。
この制度に対して被用者保険から拠出が行われ、それにより医療機関の窓口での負担が一般の国保加入者と比べて軽減されている(国民の三%が以上の財源調整の仕組みを図示すると、図のようになる。
四つの保険の種類ごとに図の上の棒が収入であり、保険料と国の補助金によって構成される。
補助金は共済組合には実質的になく、組合健保は一%程度であるが、政管健保の場合は法律によって一四%、国保の場合は五〇%を構成している(国保の場合は各市町村の財政力と医療費のレベルにより大きく異なる)。
合はさらに退職者医療制度への拠出金を示している。
これらの拠出金は全体で五兆円とかなりの金額となる。
大企業従事者の場合は、徴収された保険料のうち、二八%以上が両制度への拠出金によって占められている。
なお、それ以外にも政府が補助金を出す原資となる税金のかなりの部分も負担していることを忘れてはならない。
二つの拠出金制度のために、払い込んだ保険料から実際に受ける医療サービスの割合に大きな格差が生じている。
平成三(一九九二年の値で示せば、大企業従事者は一〇〇円払い込んで六〇円のサービスしか受けず、中小企業従事者は同じく七八円である。
これに対して、自営業者および年金生活者は一〇〇円払い込んで、一七〇円のサービスを得ている。
この割合は老人および退職者に対しては技術的に計算できないが、これらの制度下では明らかに払い込んだよりも多くのサービスが給付されている。
なお、精神障害者を中心に生活保護によって医療費が支払われている者が国民全体の〇・五%存在するが、彼らは社会保険の枠外にあって全額税によって賄われている。
このように払い込んだ保険料に対する対価として見た場合には、かなりの再分配が行われており、平等に近い状態が実現している。
確かに組合健保の本人の場合は、窓口での負担は一割に過ぎザ、また相対的に低い保険料率で恵まれた給付を受けているが、逆に自分が納めた保険料の三割は高齢者等に拠出しているほか、補助金の原資となる税金も相対的に多く納めている。
これら以外に高額医療費に対する共済組合、組合健保、国保の各制度の中で行われている再保険がある。
再保険に対する保険料は財政的に余裕のある保険者には相対的に高く設定されており、これによりリスクの分散と同時に再分配もある程度行われている。
なお、財政調整の仕組みを提示した図Hは社会保障研究所の高木安雄氏のご協力により作成された。
以上のように得をしているか、損をしているかがよく分からない状態が連に「公平」に対する不満を抑えるうえで大きく寄与している可能性がある。
ただし、どういう状態が「公平」であるかは微妙なバランスのうえにたっているだけに、その時々の判断で揺れ動く。
つまり、「自由」に傾きすぎると「平等」への反動が働き、逆に「平等」に傾きすぎると「自由」への復元力が働くことになる。
ちなみに、平成八年の時点では組合健保の拠出割合が増えているので、介護保険を巻き込んでの「自由」への圧力が高まっている。
日本では医療機関を自由に選べるが、どの医療保険に入るかはほとんど選べない。
サラリーマンの場合は職場、それ以外の場合は住んでいる市町村の保険にほとんどの場合加入しなければならない。
このように強い規制がある最大の理由は、保険の「逆選択」を防止するためである。
つまり、保険を自由に選択できるようにすれば、最も低い保険料で、最も潤沢な給付が保証される保険が一番好ましいことになるが、これを保険として成り立たせるためには病気になるリスクの高い人々を極力排除(逆選択)する必要がある。
したがって、どの保険に加入するかの自由を認めてしまうと、健康な者は保険料の安い保険にどんどん移り、病気がちな老だけが残るので保険料は高く、給付は低くなる。
理論的には、リスクの相違を適切に評価し、保険者がリスクが高い人を加入させても損をしないような制度を設けることができれば、各保険者は保険料と給付内容に基づいて自由に競争でき、それだけ消費者に選択幅が広がる。
だが、述べるように、現実にはこうした制度がうまく機能している国はなく、選択を認めるとそれ以外にもさまざまな問題が生じる。
以上のような理由により、医療保険に対して選択の余地があるのは以下のように三つの場合に限られている。
第一は、建設業、理髪業などの一部の自営業種の場合は、それぞれ独自の国保組合を組織しているので、自分たちで組織する国保組合に加入するか、あるいは居住する市町村の国保に入るかの選択がある。
国保組合は病気のリスクが高い人々の加入を拒否できるので、一般に市町村の国保よりも保険料が安いことが多い。
ただし、厚生省としては国保組合が積極的に加入者を獲得する動きに対して行政指導で規制しており、また昭和三三(一九五八)年以降新たな国保組合の新設を認めていない。
さらに、国保組合に対する補助金の割合は国保より二般に低く、三二-五二%の範囲に設定している。
第二は、事業所の規模が七〇〇人を超えると、政管健保から離れて新しい組合健保を設立することができる。
このように発展段階にある会社は政管健保全体と比べて一般に従業員の平均年齢は若く、給与も高いので、たとえ政管健保全体に対して交付されている一四%の補助金の対象でなくなっても、政管健保の八・二%よりは低い保険料率を設定することができるほか、予防面等の給付を自主的に充実できる。
ただし、一旦組合健保に移行すれば、会社が倒産しない限り、その後たとえ保険料率が政管健保より高くなっても政管健保にもどることができない。
第三は、国保の場合は被用者保険のように給与から自動的に徴収されないので、保険料を納めないままで済ませることもできる。
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